Rechtsfragen um den Basistarif

Plötzlich nicht mehr krankenversichert – was unter Umständen zuerst nach einem Albtraum klingt, ist in Deutschland zum Glück kaum möglich. Doch es gibt einiges zu beachten:

Die Krankenversicherungspflicht

Medizinische Kosten können durch Unfälle oder schwere Krankheiten ungeplant rapide ansteigen. Um den einzelnen Bürger aber auch die Steuerkasse vor diesen unerwarteten Ausgaben zu schützen, wurde schon im späten 19. Jahrhundert unter Otto von Bismarck eine rudimentäre Krankenversicherungspflicht eingeführt.

Zum 1. Januar 2001 wurde in § 193 Abs. 3 VVG die heute aktuelle Pflicht normiert: Danach ist jede in Deutschland ansässige Person, solange sie nicht unter eine der Kategorien in Satz 2 fällt, dazu verpflichtet, sich bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen zu versichern. Das bedeutet: Bei mangelndem Versicherungsschutz besteht Handlungsbedarf.

 Nicht versichert – Schutz Basistarif

Grundsätzlich ist es privaten Krankenversicherungen nach § 195 Abs. 1 S. 1 VVG nicht gestattet, Versicherungsverträge zu kündigen, sofern sie die Versicherungspflicht der Versicherungsnehmer erfüllen. Das schützt insbesondere solche Versicherungsnehmer, die aufgrund ihrer (Vor-)Erkrankungen oder ihres Alters ein wirtschaftliches Risiko für die Versicherung darstellen.

Trotzdem kann es durch eine Anfechtung nach § 22 VVG i.V.m. § 123 BGB, einen Rücktritt nach § 19 Abs. 2 VVG oder eine außerordentliche Kündigung dazu kommen, dass eigentlich Versicherungspflichtige unversichert sind. Stellen diese dann ein wirtschaftliches Risiko für die privaten Krankenversicherer dar, müssten diese eigentlich keine Chance mehr auf eine finanzierbare Krankenversicherung haben.

Um diesem antizipierten Problem zu begegnen, statuiert § 193 Abs. 5 VVG einen Kontrahierungszwang gegen die privaten Krankenkassen zum Basistarif. Ohne Versicherungsschutz muss somit (fast) keiner bleiben [1].

Der Basistarif

Doch was ist dieser Basistarif? Der Basistarif wird im § 152 VAG beschrieben. Er muss ähnliche zu den im dritten Kapitel des SGB V geforderten Leistungen umfassen und hat somit ein ähnliches Angebot wie die GKV. Der Höchstbetrag beträgt dabei 1017,18 € (Stand: 28.07.2026). Er errechnet sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Absatz 2 SGB V mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung, momentan also:

5.812,50 € (BBG pro Monat) x [14,6 % (Allgemeiner Beitragssatz) + 2,9 % (durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes)] [2]

Dieser Betrag ist für alle deutschen PKV bindend, niedrigere Sätze sind jedoch möglich. Außerdem halbiert sich der Betrag bei sozialer Hilfsbedürftigkeit.

Wichtig ist dabei: Der Versicherungsschutz beginnt erst mit Vertragsschutz, nicht mit Antragsstellung.

Der Basistarif im Rechtsstreit

Rechtlich brisante Fragen kommen auf, wenn der Vertragsrücktritt einer Versicherung und damit die Existenz eines Versicherungsvertrags streitig ist. Zum einen ist man mit Erhalt der jeweiligen Willenserklärung ohne Versicherungsschutz, die Bearbeitung eines Antrags auf Versicherung in einem Basistarif kann jedoch bis zu zwei Wochen dauern. Müssen die PKV einen für diesen Zeitraum auch versichern? Außerdem wird der Versicherungsnehmer in der Zeit des Rechtsstreits, welcher sich bei einem Instanzenzug über mehrere Jahre erstrecken kann, vor dem Problem stehen, dass seine Versicherung in dieser Zeit nicht leistet und er sich im Basistarif versichern muss. Beim Obsiegen erreicht er die Feststellung, dass das Vertragsverhältnis bestand. Dann ist er zwar weiter versichert, war dies aber doppelt und muss Versicherungsprämien an eben den Versicherer zahlen, mit dem er sich zuvor noch im Rechtsstreit befand. Er wäre für diesen Zeitraum somit doppelt belastet.

Beispiel: A ist bei der V-Versicherung versichert, diese tritt vom Vertrag zurück. Er geht hiergegen gerichtlich vor und versichert sich parallel bei der W-Versicherung. Nach 2 Jahren Rechtsstreit wird festgestellt, dass A bei V weiter versichert ist. Er schuldet der V für die letzten 2 Jahre die Versicherungsprämie. Gleichzeitig hatte er die gesamte Zeit an W gezahlt.

Das erste Problem lässt sich sowohl ernüchternd als auch einfach lösen: Ein Zwang zur rückwirkenden Versicherung besteht nicht, es ist jedoch im Sinne der Vertragsfreiheit möglich, auch einen rückwirkenden Schutz zu begründen. Hier empfiehlt es sich, mit den Versicherern in einen Dialog zu treten.

Im Bezug auf die doppelte Belastung ist die Antwort nicht ganz so offensichtlich: Eine Norm im VVG oder VAG für diesen Fall existiert nicht.

Schutz gibt es hier aber trotzdem: Denn das Dementieren eines faktisch noch bestehenden Vertrages stellt regelmäßig eine Pflichtverletzung dar. Ist der Versicherungsnehmer aufgrund dieser dazu herausgefordert, sich in einem Basistarif zu versichern, um weiterhin Leistungen zu erhalten, so können hier gezahlte Beträge eine unfreiwillige Vermögenseinbuße und somit einen Schaden darstellen. Es folgt daraus, dass er zu viel gezahlte Beträge aus §§ 280 Abs. 1, 241 Abs. 2 als gewöhnlichen Schadensersatz neben der Leistung aus Pflichtverletzung gegen seine bisherige Krankenversicherung geltend machen kann.

In unserem Beispiel hätte A einen Anspruch gegen V, welcher Zahlungen an W umfassen würde.

Verspäteter Antrag auf Versicherung im Basistarif

Das Bestehen einer gesetzlichen Versicherungspflicht wurde zwar bereits erläutert, doch bleibt fraglich, was bei Verstößen gegen diese passiert. Sofern ein verspäteter Antrag auf Versicherung erfolgt, ist hier ein Prämienzuschlag zu bezahlen. Dieser beträgt nach § 193 Abs. 4 VVG für die ersten 6 nicht versicherten Monate je die vollen Beitragszahlungen, ab dann für jeden Monat je ein Sechstel.

Beispiele:

1. Man stellt den Antrag zwei Monate zu spät: Man muss nun für beide Monate den vollen Beitrag als Zuschlag bezahlen, also 2036,36 €.
2. Man stellt den Antrag drei Jahre (36 Monate) zu spät: Für die ersten sechs Monate fiele der volle Beitrag an, ab dann jeweils ein Sechstel, also: 6 x 1017,18 € + 30 x 1017,18 € / 6 =11.188,98 €

§ 193 Abs. 4 ermöglicht auch die Stundung dieses Zuschlages. Dies ist grundsätzlich auch ohne eine besondere Härte möglich. Es muss jedoch beachtet werden, dass der Betrag dann nach § 264 BGB, also momentan mit 4 % zu verzinsen ist [3]. Außerdem muss die Stundung einen Interessensausgleich zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer herbeiführen, sodass zu kleine Stundungen nicht möglich sind[4].

Diese Zahlungen stellen Sanktionen und keine Beiträge dar; somit begründen sie kein Versicherungsverhältnis für den Zeitraum. Ein nachträglicher Antrag führt daher auch nicht zum nachträglichen Versicherungsschutz für Zeiträume vor Vertragsschluss [5].